ECMO, tecnica e trasporto dei piccoli pazienti con gravi insufficienze cardio-respiratorie

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L’ECMO  (Extracorporeal Membrane Oxygenation) e` una sofisticata tecnica di assistenza cardio-respiratoria che consente di sostituire la funzione dei polmoni o del cuore in caso di grave insufficienza respiratoria e/o cardiaca, non responsiva a terapie convenzionali (ventilazione meccanica, farmaci per il supporto della funzione cardiaca).

Consiste in un circuito extracorporeo che aspira attraverso una pompa il sangue non ossigenato del bambino (versante venoso), per reinfonderlo ossigenato e depurato dall’anidride carbonica a livello venoso (assistenza respiratoria o ECMO veno-venoso) o arterioso (assistenza cardio-respiratoria o ECMO veno-arterioso). La funzione di ossigenazione-depurazione e` svolta dall’ossigenatore integrato nel circuito (fig. 1).

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Fig. 1: Schema di un circuito ECMO veno-arterioso e neonato in ECMO veno-arterioso per ipertensione polmonare. In blu la linea di aspirazione con relativa pompa centrifuga (pump) che aspira il sangue e lo spinge attraverso l’ossigenatore (oxygenator, ossigenazione e rimozione di anidride carbonica) per poi reimmetterlo nel paziente riscaldato (heat exchanger) nel versante arterioso. Gaffney AM, et al: Extracorporeal life support. BMJ. 2009

L‘ECMO e` utilizzato sia in neonati che in bambini ed adulti quando, a causa della loro condizione di insufficienza cardiaca e/o respiratoria, hanno una probabilita` di morte superiore all’80%. Grazie all’ECMO, la sopravvivenza puo` raggiungere il 60-90%, con ottima qualita` di vita.

Principali patologie trattate in ECMO:

  • ipertensione polmonare del neonato e del bambino
  • ernia diaframmatica congenita
  • ARDS
  • supporto alla chirurgia tracheale per gravi malformazioni congenite delle vie aeree
  • fibrosi cistica
  • insufficienza respiratoria terminale/bridge al trapianto
  • cardiopatie congenite
  • cardiomiopatie acquisite (es. miocarditi)
  • shock settico
  • ARDS e shock settico nel paziente emato-oncologico

Presso la UOSD Centro di Rianimazione Neonatale e Pediatrica, del Dipartimento di Alta Intensita` di Cura e Percorso Nascita, vengono trattati in ECMO 1-2 pazienti al mese. Grazie all’alta specializzazione del personale (infermieri, tecnici perfusionisti e medici) e` stato possibile il trattamento contemporaneo di 3 pazienti. Il reparto e` membro dell’ELSO (Extracorporeal Life Support Organization), la societa` internazionale che riunisce nel mondo tutti i centri ECMO (www.elso.org/members/center directory).

Se un bimbo si dovesse trovare in condizioni critiche presso un altro centro (in Italia o all’estero), un’equipe specializzata del reparto (medico rianimatore, chirurgo cardiovascolare, infermieri, tecnici perfusionisti) e` in grado di avviare il trattamento ECMO avviare il trattamento ECMO presso il centro inviante e di trasportare il paziente in ECMO al Gaslini. Questi trasporti possono essere effettuati in ambulanza, aereo ed elicottero. In casi particolari il trasporto puo` avvenire tramite l’applicazione di speciali tecniche di ventilazione (ventilazione ad alta frequenza, ossido nitrico inalatorio) per poi porre il bambino in ECMO al Gaslini (fig. 2, trasporto ECMO).

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Fig. 2 – Mezzi di trasporto ECMO

La UOSD Centro di Rianimazione Neonatale e Pediatrica e`, inoltre, specializzata nel trattamento tramite ECMO dei neonati affetti da ernia diaframmatica congenita ed e` in grado di gestirne l’immissione in ECMO presso i centri invianti ed il trasporto al Gaslini (Fig. 3, neonato trattato in ECMO per ernia diaframmatica a 2 mesi dalla dimissione).

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Fig. 3

Presso la Rianimazione dell’Istituto Giannina Gaslini viene effettuato il bridge a trapianto in ECMO dei pazienti con insufficienza respiratoria polmonare terminale. Si tratta di bambini che, per gravi ed irreversibili patologie polmonari (es. fibrosi cistica), hanno come unica alternativa di sopravvivenza il trapianto di polmoni. Il Gaslini non e` centro trapianti, ma e` uno dei pochi centri in Europa ad effettuare il bridge al trapianto in ECMO ed il trasporto del paziente al centro trapianti al momento della disponibilita` dell’organo da trapiantare. Questo approccio garantisce ai pazienti di poter essere posti in ECMO rapidamente, qualora si dovesse verificare un’improvvisa destabilizzazione respiratoria e di effettuare il bridge al trapianto in un centro vicino al proprio domicilio. Grazie a questa strategia, che non richiede l’attesa della disponibilita` di un posto letto presso il centro trapianti per l’immissione in ECMO, e` stata annullata la mortalita` in lista d’attesa per trapianto polmonare presso il nostro centro (ultimi 4 anni).

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Fig. 4 e Fig. 5  – Riccardo durante i 50 giorni in cui ha atteso il trapianto di polmoni

L’attesa in ECMO per il trapianto puo` essere anche lunga, per questo i pazienti vengono mantenuti svegli e sono in grado di effettuare fisioterapia, leggere, guardare la televisione e parlare con i propri genitori e parenti. E` sempre garantito il loro comfort e l’assenza di sensazioni dolorose (fig. 4; Riccardo in attesa di trapianto polmonare). Tutti i pazienti sono giunti al centro trapianti con tempistica ottimale per l’effettuazione del trapianto e sono sopravvissuti all’intervento.

L’ECMO richiede la collaborazione coordinata di tanti specialisti ed il lavoro di squadra e` la chiave per poter garantire ai piccoli pazienti i piu` sofisticati livelli di cura e risultati spesso eccezionali, come nel caso di Riccardo e tanti altri bambini (fig. 5)

Contatti

UOSD Centro di Rianimazione Neonatale e Pediatrica – Programma ECMO

  • Tel.: +39 010 5636 440-442-443
  • Solo Emergenze: +39 010 5636 2933

Dott. Andrea Moscatelli, Direttore UOSD Centro di Rianimazione Neonatale e Pediatrica

  • e-mail: andreamoscatelli@ospedale-gaslini.ge.it

Dott. Pietro Tuo, Direttore Dipartimento di Alta Intensita` di Cura e Percorso Nascita

  • e-mail: pietrotuo@ospedale-gaslini.ge.it

 

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Andrea Moscatelli ( Genova 1973). E' specialista in Anestesia e Rianimazione e Pediatria, ha iniziato a frequentare la Rianimazione dell'Istituto Giannina Gaslini da studente in Medicina e Chirurgia nel 1997 e ne coordina l'attività dal gennaio del 2010. Ha sviluppato collaborazioni internazionali con centri di riferimento negli USA, in Canada ed in Australia. Si occupa di terapia intensiva del neonato e del bambino ed ha come interessi principali: il trattamento delle gravi disfunzioni multiorgano tramite supporti extracorporei (ECMO, CRRT), la ventilazione meccanica, il monitoraggio emodinamico, la terapia intensiva cardiologica, la neuro-rianimazione, il trattamento delle malformazioni delle vie aeree ed il trasporto del paziente critico.

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